323. Tratamento conservador.
Tratamento e procedimentos que são feitos no consultório médico.
ROGER A. MANN.
Antes que comentar os meios moderados para tratar alguns transtornos do pé, gostaria pronunciar algumas palavras com respeito ao calçado e de sua influência no funcionamento dos pés. Como se indicou em outros capítulos, os sapatos, especialmente aqueles da mulher, são responsáveis da maioria das deformidades dos dedos que
nós médicos encontramos geralmente. Embora os homens e as mulheres têm usado e sofreram as conseqüências de calçados inadequados desde a antiguidade, a sociedade contemporânea continua usando os sapatos que calçam mal.
Os efeitos de um calçado inadequado em um pé normal podem ser o desenvolvimento do hálux valgo [= ‘hallux valgus’] , de dedos em martelo, de grãos calosos duros e de ‘queratose plantar’. Um calçado correto é aquele que não cause aperto do antepé e que tolera que os dedos se estendem completamente quando a pessoa anda (. 42C).
Para assegurar que o sapato tenha um comprimento e largura corretos, sempre devem ser provados suportando o peso corporal.
QUERATOSE: Espessamento da camada córnea, de
consistência endurecida e coloração esbranquiçada,
amarelada ou pardacenta. Quando excessiva, a
queratose pode assumir aspecto de verrucosidade.
CERATOSE: sf (cerato4+ose) Med
Doença da pele, caracterizada por hipertrofia de tecido
caloso. Área da pele afetada por essa hipertrofia, tal
como uma verruga ou calosidade. Var: queratose.
Antepié. m. Anat. Parte anterior do pé, formado
pelos cinco metatarsos e falanges dos dedos
envolvidos.
MODIFICAÇÕES NOS SAPATOS.
Podem ser feitas muitas alterações no salto, no enfranque ou em outras áreas da sola do sapato básico (em forma separadamente ou em combinação) para o tratamento de transtornos específicos do pé. O médico, em vez de recomendar um "calçado ortopédico para cada pé sintomático”, deveria prescrever modificações específicas para coincidir com as necessidades individuais do paciente.
Para atingir esta meta se utilizadas cunhas e almofadinhas. A cunha é normalmente feita de sola e colocado do lado de fora do sapato ou na sua estrutura interna. Seu objeto é a mudança do padrão de apoiar o peso do pé. Ao contrário da cunha, a almofadinha age em um lugar específico. É utilizado para aliviar pressões e colocados em contato direto com o pé. Geralmente feitos em feltro, de couro ou de plástico.
Enfranque. m. Parte mais estreita e côncava da sola
do sapato, entre a planta e o calcanhar que
corresponde aos dois selados laterais do pé.
O salto.
Salto de Thomas. A modificação do salto mais comum é a de Thomas (Fig. 11-1). Este salto foi originalmente concebido para manter o calcâneo desviado de sua posição em uma posição mais neutral e como suporte
da parte interna do pé. É indicada em casos de sintomáticas pé chato. Ela produz uma inclinação do lado interno do calcâneo e também dá suporte ao conjunto astrágalo -escafóide mecânico em uma situação de colapso. Nos casos em que o desvio do lado interno do retropé ele pode ser usado para manter o calcâneo, em uma posição menos valgóide. O salto de Thomas não deve ser usado se o calcâneo se encontra desviado para o interno.
Infelizmente, hoje a maior parte dos saltos de Thomas não são bem construídos. Para ser eficaz tem que ser alargada a partir da porção do escafóide na face interna até uma linha que intersecta o eixo longitudinal da fíbula no lado externo. O salto de Thomas pode ser combinado com um destaque na lateral interna do salto para colaborar inversão do calcâneo.
Valgo ou Valgus. adj. Med. Elemento anatômico,
geralmente articulado: desviado para o lado de
fora por malformação congênita.
Varo. adj. Med. Elemento anatômico, geralmente
articulado: desviado para o interno por
malformação congênita.
324. Tratamento conservador.
Fig. 11.1 xxx
Fig. 11-1. Salto de Thomas; se estende até a porção media do
escafóide para proporcionar suporte.
Destaques do salto. Pode ser usado em um realce interno ou externos de 0,3 a 0,6 cm para remover o calcanhar da posição desviado para o lado interno ou desviado para o lado de fora de valor, respectivamente (Fig. 11-2). Esse tipo de evidencia transfere o peso para a parte interna ou externa do pé.
Saltos ampliados. Ampliam-se os saltos para estabilizar e deste modo reduzir assim o movimento subastragalino quando é dolorosa. São benéficos no tratamento de alterações degenerativas na articulação subastragalina e para ajudar a estabilizar dita articulação em casos de fraqueza do perônio.
A B
Fig. 11-2. Realces do salto.
A. cunha interna para a correção de um calcanhar desviado para o lado de fora.
B, cunha externa para correção de um calcanhar desviado para o lado interno.
Salto SACH (Solid Ankle Cushion Hell = sólido tornozelo almofadinha fixo). O SACH é um salto erguido e macio de um material compressível que amortece o impacto do contato inicial no chão e ajudar a iniciar uma ação em ritmo durante a balançar o contacto com o chão. É útil em pacientes com contratura em posição eqüino do tornozelo ou entre aqueles que submetidos a uma artrodese dessa articulação. A extensão do efeito de oscilação pode ser alterada por mudar a altura do calcanhar e da posição da área anterior (exemplo: Sob o arco, sob a cabeça do metatarso ou distal).
O enfranque ou mais restrito da sola.
O enfranque do sapato pode ser rígida ou flexível. Ao tentar corrigir uma anormalidade da postura do pé usando uma modificação externa do calcanhar ou a sola, habitualmente se recomenda que o enfranque seja flexível para que o pé possa responder às áreas corrigidas. Inversamente, se um dispositivo é colocado dentro do sapato, o enfranque deve ser mais rígido.
A sola.
A sola do sapato pode ser modificada com a utilização de realces para atuar sobre o dedão do pé sobre o metatarso ou nas faces internas e externas do pé. O material da sola pode ser modificada de acordo com as necessidades do paciente. Este material pode variar desde de um couro firme para um crepe macio. Nos pacientes com metatarsalgia inicialmente prefiro usar uma sola mais macia para aumentar o amortecimento entre o pé e meio. No entanto, algumas pessoas não se sentem confortáveis com a sola crepe e preferem um material mais rígido com a modificação da palmilha.
Realces na região do dedão do pé. As proeminências na região do dedão do pé tornam-se menos flexível e restringem o movimento da articulação. Esta modificação é útil no tratamento do hállux rigidus [= hálux rígido] (Fig. 11-3). Um sapato em balanço ou com a parte inferior
oscilante também diminui o movimento na articulação do primeiro dedo metatarso-falange e assim a pressão debaixo das cabeças metatarsianas.
XXX
Flexão normal. Rígido. Enfranque de aço.
Fig. 11-3. Modificações da sola para o tratamento do hallux rigidus.
Incorpora-se um enfranque de acero para diminuir o movimento a
nível da articulação metatarso-falange.
325. Tratamento conservador.
Destaques na região do metatarso. Existem dois tipos de dispositivos para modificar os calçados na área do metatarso: a barra e o salto anterior.
A sola frequentemente se modifica com uma barra metatarsiana que transfere o peso normalmente suportado pelas cabeças metatarsais para uma área plantar mais proximal. A barra deve ser colocada proximalmente as cabeças metatarsianas e pode ser reta ou curva (Fig. 11-4). Quando se utiliza este tipo de dispositivo, o erro mais comum é a incorreta colocação em conexão com a cabeça metatarsal. Se a barra está colocada numa posição demasiado anterior, a dor metatarsiana pode ser agravada. Deverá examinar-se a palmilha do sapato que usa o paciente para determinar a área de suporte de peso; então logo serão feitas marcações nas laterais da sola em um ponto imediatamente proximal às cabeças metatarsais. Isto garante o bom posicionamento da barra pelo sapateiro. A barra pode ser de 0,3 a 1 cm de espessura, dependendo do quadro clínico.
XXX
Fig. 11-4. Barras metatarsianas. Estes acessórios podem ser retos o
curvos, porém devem ser colocados proximalmente às
cabeças metatarsianas.
O salto anterior também é efetivo para aliviar a pressão sobre a região metatarsiana e alguns médicos o preferem, em vez da barra metatarsiana.
Estes dois tipos de dispositivos são utilizados para aliviar metatarsalgia causada pela atrofia da almofadinha de gordura plantar, por ceratose plantar intratável, pela
síndrome de Morton, por traumatismo das cabeças metatarsiais e outras doenças que afetam a estas cabeças.
Foram recentemente feitos grandes progressos nos materiais com que são construídas as palmilhas. Existem hoje muitos tipos de materiais permitindo al médico confeccionar em seu consultório uma palmilha que vai aliviar áreas específicas de pressão sobre a face plantar do pé. Outros materiais, tais como o Plastazote [Plastazote®], quando são colocados no sapato são moldadas se adaptando à pressão exercida pelo peso do paciente, dando, assim, uma palmilha de contato total. Ao estabelecer uma interface de contato total entre a pele plantar e a palmilha a pressão é distribuído numa vasta área. Quando os dispositivos são colocados dentro do sapato, é importante que se mantenha um espaço adequado para o pé. Por esta razão um sapato extra-profundo, isto é, com uma ponta ampla e profundidade adicional, pode ser de utilidade para acomodar o Plastazote, particularmente quando se trata de um paciente com falta de sensibilidade nos pés.
326. Tratamento conservador.
A. Antepé normal. B. Antepé en varo. C. Antepé en valgo.
Fig. 11-5. Alinhamento do antepé. A, antepé normal. B, antepé fixo
em varo. C, antepé fixo em valgo.Esta patologia pode tratar-se com
um realce no lado interno do solado.
(De T. E. Sgarlato: A compendium of podiatric biomechanics. San
Francisco, 1971, California College of Podiatric Medicine.)
Realces nas áreas interna e externa do pé. Podem ser usados realces internamente e externamente (entre 0,3 a 0,6 cm de espessura) sobre os solados, sozinhos ou combinados com uma modificação no "salto" para ajudar na correção de desequilíbrios no pé. O reforço da face interna transfere o peso em direção ao rebordo exterior e pode ser usada em casos de varo do antepé ou para ajudar o realinhamento do pé após um traumatismo. O realce do lado externo transfere o peso em direção ao bordo interno do pé e pode ser usada para tratar um antepé em valgo e também serve para re-alinhar o pé após um trauma (Fig. 11-5). No tratamento do pé chato, o reforço externo é utilizado para ajudar a corrigir o antepé em varo que frequentemente acompanham o valgo do retropé. O realce externo é também muitas vezes combinada com um salto de Thomas como uma ajuda de apoio do pé chato. (Fig. 11-6).
Fig. 11-6. Combinação de um salto de Thomas, que corrige o valgo
do calcanhar e dá a sustentação ao escafóide com um realce no lado
externo da sola, que corrige o antepé em varo. Esta combinação é
usada no tratamento do pé chato.
Acessórios.
Almofadinhas de feltro. As almofadinhas de feltro são utilizadas principalmente para aliviar a pressão anormal das áreas da face plantar do pé. Também pode ser utilizado
para suportar o arco longitudinal durante o período em que
o médico tenta determinar qual a combinação de suportes
está mais bem adaptada às necessidades do paciente.
As almofadinhas podem ser cortadas pelo próprio médico (Fig. 11-7) ou pode ser adquirido almofadinhas com material adesivo no verso de diferentes tamanhos.
327. Tratamento conservador.
XXX
Fig. 11-7. Almofadinhas de feltro; podem ser confeccionadas pelo
médico. Utiliza-se para aliviar a pressão anormal sobre a face plantar
do pé.
A colocação da almofadinha de feltro no sapato muitas vezes se facilita observando detidamente a almofadinha que utiliza o paciente. O setor da almofadinha localizado sob uma área de ceratose terá um corante escuro e isto dá ao médico a chave para colocar o apoio metatarsiano, isto é, num ponto imediatamente proximal à referida marca. Na figura 11.8 ilustra-se a correta colocação e as indicações para os tipos de almofadinha comummente mais utilizadas.
Quando se utiliza um suporte metatarsal mole é muito importante que o dispositivo inicial seja pequeno e que se instrua ao paciente a utilizá-lo apenas por algumas horas durante o primeiro dia. Se o suporte é extremamente grande ou se é utilizado durante muito tempo prolongado, com
freqüência aparece uma área dolorida no pé, e por ambos
o tratamento é prejudicial. Através de uma lenta introdução do novo suporte a aceitação pelo paciente aumenta
consideravelmente. Após o tratamento inicial com uma pequena almofadinha, pode ser inserida uma maior até chegar ao tamanho certo para o problema específico. Quando chegar ao suporte do tamanho correto, muitos pacientes obtêm maior benefício com uma cobertura macia, tipo Spenco ou similar, colocada sobre o suporte brando o qual dá alívio duradouro.
A B C D E
Fig. 11-8. Almofadinhas comumente utilizados para proporcionar
alívio do desordens dolorosas do pé. A. almofadinha concebido
para aliviar a pressão sobre sesamoideos. B. almofadinha para
suportar várias cabeças metatarsais (neste caso, para o tratamento de
um neuroma Morton). C. almofadinha para apoiar a curto prazo, do
primeiro metatarso e aliviar a pressão sobre as cabeças metatarsais
menores. D. almofadinha para apoiar ao longitudinal arco e aliviar a
pressão sobre as cabeças metatarsais. E. almofadinha para aliviar a
pressão sobre as cabeças metatarsais.
Neuroma. Tumor mais ou menos volumosa, circunscrita e acompanhada de dor intensa, que é como a espessura do tecido dos nervos.
Às vezes, em vez de colar (aderir) o suporte macio no sapato, cola-se um pedaço Spenco ou de um revestimento similar que pode ser colocado de um sapato para o outro. Além de ser um método muito eficaz para o tratamento de vários tipos de metatarsalgia, seu custo é muito baixo e alterações podem ser feitas facilmente. Existem pacientes que preferem um tipo de dispositivo mais permanente fabricado em couro ou em fibra de vidro flexível em vez do suporte de feltro, mas são menos.
Metatarsalgia resulta numa dor na parte frontal do pé, na área dos ossos metatarsos (ossos estes que articulam com as falanges). Embora pareça que a dor é em toda a parte frontal do pé, geralmente é apenas num osso metatarso. Essa condição geralmente está associada a um problema de alinhamento dos metatarsos. Aquele que dói geralmente é mais baixo que os outros, o que causa pressão e dor, sendo este facilmente encontrado, pressionando ligeiramente em baixo de cada um dos metatarsos até encontrar o ponto que seja mais doloroso. Pode também ser visível uma pequena calosidade na zona da patologia. A dor sentida é muitas vezes associada à dor proveniente de uma pedra dentro do calçado.
Penso que o uso de suportes ou apoios firmes do arco foi excessivo no passado e, com exceção do paciente com instabilidade da porção média do pé de causa traumática, raras vezes encontro necessário prescrever uma órtese rígida e dura.
Órtese: indicada para paciente portador de paralisia
dos membros inferiores; é todo dispositivo destinado
a sustentar todo ou parte do membro inferior.
Refere-se unicamente aos aparelhos ou dispositivos
ortopédedicos de uso provisório, destinados a alinhar, prevenir ou corrigir deformidades ou melhorar a função das partes móveis do corpo. Exemplo: O aparelho dentário ortodôntico é uma órtese pois corrige a deformidade da arcada dentária (orto=reto,correto), já a dentadura ou um implante dentário é uma prótese pois substitui o orgão ou sua funçâo (substitui os dentes)
São exemplos de órteses: Palmilhas ortopédicas, tutores, joelheiras, coletes, munhequeiras entre outros. Órtese então siginifica algo provisório(que não é para sempre).
328. Tratamento conservador.
Acessórios de couro. Os acessórios de couro se adaptam bem para elevar simplesmente um metatarsiano com o fim de redistribuir o peso sobre a face plantar do pé.
Este tipo de modificação permite que a área afetada suporte uma proporção menor de peso corporal, que alivia deste modo os sintomas. Na Figura 11.9 são exemplos de artigos de couro e acessórios que são comumente usados. Estes dispositivos são indicados para o tratamento de calos plantares, metatarsalgia, Síndrome de Morton e de diversas afecções das cabeças metatarsianas.
Acessórios de metal. Os acessórios de metal são úteis para os pé sintomático com debilidades estruturais (por exemplo, pés chatos), com deformação (ex.: Através de uma fratura-luxação) ou o adulto com um pé residual anormalidade estrutural (ex., Fig. 1 e 2 pé torto eqüinovaro
[= Clubfoot] parcialmente corrigido) ou com uma artrite avançada. Estes pés exigem muitas vezes suportes metálicos bem modelados para assegurar a estabilidade mecânica que as estruturas ligamentárias e ósseas não podem fornecer. Este tipo de acessório deve ser feito sobre um molde exato do pé. No entanto, em geral, os dispositivos metálicos foram superados porque o seu material plástico tornou-se mais simples e mais segura de manusear.
http://www.rbo.org.br/pdf/1994_janfev_24.pdf
http://pt.wikipedia.org/wiki/Pé_torto
Palmilha do Laboratório de Biomecânica da Universidade de Califórnia (ECBC). A palmilha criada no Laboratório de Biomecânica da Universidade de Califórnia ajuda a corrigir anormalidades estruturais do pé mediante o controle do retropé e se baseia na premissa de que o retropé controla o antepé. O calcanhar é colocado na posição correta; a correção continua com a palmilha construída em fibra de vidro laminada que é mostrado na Figura 11 ¬ 10. Embora seja ainda explorada a sua implementação, revelou-se útil no tratamento do pé chato sintomático, do hálux valgo agravado pela associação de um pé chato, do esporão calcâneo associada com fascite da aponeurose plantar e vários outros problemas das posturas do pé concomitante com o crescimento (Henderson e Campbell, 1967).
Bordelon (1980, 1983) propôs a utilização do modelo UCBL (palmilha) para corrigir o pé chato avançado na criança. Ele adotou critérios muito rigorosos para a sua fabricação de forma a proporcionar um arco bem moldado e manter o pé na adução. Para confirmar que a sua construção está correta deve ser obtida uma radiografia do pé para suportar o peso corporal e com a palmilha no lugar que demonstre a correção da anomalia.
Ortesis. [Orthotists.] São usados aparelhos funcionais com o objeto de tentar equilibrar o pé com desordens anatômicas (por exemplo, Antepé em varo ou em valgo [fig. 11-5], retropé em varo ou em valgo, ou uma
combinação desses distúrbios ). Os dispositivos são construídos adaptando de acordo com um molde de gesso do pé mantido na posição correta e geralmente fazem de material rígido ou semi-rígido (fig. 11-11). Colocam-se pilares na parte do calcanhar e do antepé da órtese para alcançar a necessária correção.
O plástico rígido atualmente deu espaço à fibra de vidro, material mais macio que geralmente é revestido com uma capa mole para ser melhor toleradas pelo paciente. Embora em alguns casos, é importante controle ortésico funcional, eu acredito que esses aparelhos tenham sido receitados de forma excessiva e geralmente não são bem aceitas, especialmente pelos idosos.
A.
B C.
Fig. 11-9. Acessórios de couro ou solas comumente utilizados para
proporcionar alívio para patologias dolorosas do pé. Pode ser
inserido uma almofadinha (área sombreada), para dar maior apoio.
A, para dar alívio em casos de sesamoideos doloroso. B, para dar
alívio em casos de calosidades dolorosas no embaixo das cabeças
metatarsianas da primeira e da quinta. C, para proporcionar alívio
da dor em casos do metatarso segundo, terceiro e quarto.
330. Tratamento conservador.
APLICAÇÃO DE FAIXAS DE PANO ADESIVO.
A aplicação do adesivo de tiras de tecido no pé é vantajoso para o tratamento de transtornos específicos.
Apenas se comentarão sobre os usos mais comuns.
Lesões agudas. Lesões agudas que provocam tensão, entorse ou não deslocadas fratura do pé podem ser tratados com a aplicação do tecido adesivo e com o uso de tamancos de madeira. O material adesivo deve ser colocado em volta do anel circular do antepé; o seu efeito básico é o suporte. Quando se trata de uma recente lesão, deverá ser tomado cuidado do tecido adesivo que não afeta o desenvolvimento do edema.
Esporão calcâneo sintomático e fascite plantar. No caso do esporão calcâneo sintomático e fascite plantar, a aplicação do material adesivo no arco (Fig. 11-12A) alivia a pressão e, assim, reduzir o desconforto. Com uma almofadinha de feltro se alivia a pressão a nível dos tubérculos para plantar ca1cáneo (Fig. 11-12B).
A
XXX B
Fig. 11-12. A. Aplicação de adesivo de faixas de pano em um
arco, aliviando a pressão sobre o encurtamento da fascia plantar
face interna do pé. B. Almofadinha recortada; alivia a pressão
sobre o tubérculo plantar do calcâneo.
331. Tratamento conservador.
Sesamoidite aguda. No tratamento agudo da sesamoidite polegar, deve ser fixado com tecido adesivo em uma posição de flexão plantar para relaxar os tendões que contêm estes ossos pequenos.
Dedo em martelo sintomático. O dedo em martelo muitas vezes pode ser tratada com o tecido adesivo contornando ao redor dos dedos normais em ambos os lados do dedo afetado, assim, construir uma tipóia do tecido adesivo (Fig. 11-13). Além disso, é útil para a colocação de almofadinhas abaixo do dedo afetado (fig.11 - 14).
XXX
Fig. 11-13. Tipóia para dar apoio ao dedo em martelo.
Fig. 11-14. Almofadinha de feltro debaixo do dedo em martelo;
alivia a pressão sobre o extremo do dedo.
FISIOTERAPIA
Ao nível do pé e tornozelo fisioterapia visa recuperar toda a gama de movimento e fortalecer seus músculos. Fisioterapia é indicada após trauma ou procedimentos cirúrgicos no pé.
Entorses e fraturas de tornozelo. Podem ser prescritas exercícios de extensão e flexão do tornozelo e do inversão e eversão da articulação subastragalina para o tratamento da entorse do tornozelo ou fraturas curadas. Os exercícios devem ser iniciados sem suporte de peso em seguida, uma vez restabelecida movimento funcional, progressão para o suporte do peso.
Dedos. Os exercícios de preensão com os dedos do pé usando bolas e um pano, ajudam a aumentar a sua amplitude de movimento.
Tendão de Aquiles. A melhor forma de executar os exercícios de alongamento do tendão de Aquiles é a seguinte: o paciente deve estar parado em 60-90 cm. da parede. Estender os braços na direção da parede, ele deve t inclinar-se para frente ao tocar com as mãos, mantendo seu corpo ereto e seus calcanhares firmemente contra o chão. À medida que vamos começar os exercícios com os pés devem ser colocados paralelos, como ele progride, os pés devem ser colocados em rotação interna de 15 a 30 graus para aumentar o alongamento do tendão.
BIBLlOGRAFIA:
Bordelon. R. L., Correction of hyper mobile flatfoot in children by molded inserts. Food Ankle 1:143, 1980.
Bordelon. R. L., Hyper mobile flatfoot in children. Clinic Orthop. 181:7. 1983.
Henderson. W. H.. and Campbell. J. W.: UCBL shoe insert casting and fabrication. University California Biomech. Lab. Tech. Rep. Ser. 53, August, 1967.
XXX = Faltam as figuras.
Caro Alumno:
pase por encima el ratón cuando aparece esta llave [----], usted verá alguna connotación. Muchas gracias por su atención.
